Guía de atención:

Paciente Politraumatizado

Corresponde a los requisitos 5.48 y 5.52 de Habilitación

 

Adaptación

Revisión

Aprobación

Carolina Luque Casallas Estudiante VIII nivel de enfermería profesional. U.de A.

Fecha: 27/09/2010

Claudia Patricia Lopera Arrubla. Docente U. de A.

 

 

INTRODUCCIÓN

Se considera un paciente politraumatizado o traumatizado grave aquel que presenta distintas lesiones, de las que al menos una puede comprometer su vida, o que van a originar secuelas muy invalidantes. Es fundamental instaurar una adecuada prevención primaria, es decir, evitar los accidentes. Sin embargo, una vez que éstos han ocurrido, es preciso poner los medios necesarios para realizar un diagnóstico precoz de la situación en el mismo lugar del accidente y el tratamiento adecuado; junto con una movilización e inmovilizacióncorrecta, orientadas a no agravar o no producir nuevas lesiones (prevención secundaria), trasladando al paciente lo más estable posible y sin perder tiempo innecesario hasta el hospital más adecuado a la patología que presente el paciente.

La forma del siniestro puede hacer presuponer una violencia tal que indique un peor pronóstico, de manera inicial, para el paciente.

 

EPIDEMIOLOGÍA

En los países desarrollados, cuando se habla de mortalidad según la edad de los pacientes, en cifras absolutas, la patología traumática es la primera causa de muerte en la población menor de 30 años. La mortalidad debida a una patología traumática sigue, por lo general, una distribución trimodal (Trun key, 1991):

1. Un primer período sería el que se produce durante los primeros minutos después del traumatismo, sobreviniendo la muerte por lesiones letales de órganos o estructuras vitales como la rotura dé grandes vasos, rotura cardíaca, lesión cerebral irreversible, rotura del árbol traqueobronquial, etc. Son situaciones de extrema gravedad en las que poco se puede hacer para evitar el fallecimiento. Este período recibe el nombre de mortalidad inmediata y es responsable del 40% de la mortalidad global.

2. El segundo período tiene lugar en las primeras horas del accidente, siendo sus causas potencialmente evitables (obstrucción de vía aérea, neumotórax a tensión, shock hipovolémico, hematoma epidural), denominándose a este período de mortalidad precoz y supone, aproximadamente, el 50% de la mortalidad global. Está demostrado que una adecuada asistencia al politraumatizado de forma precoz puede, en mayor medida, reducir estos porcentajes.

3. El tercer período incluye aquellas muertes que se producen entre las 2 y 4 semanas siguientes al traumatismo. Sus causas pueden ser: fracaso multiorgánico, complicaciones postoperatorias y sepsis. Esta es  la denominada mortalidad tardía, y originan el 10% de la mortalidad global.

 

ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO

En la asistencia extrahospitalaria deben tenerse muy claras las limitaciones, sobre todo en el ámbito del traumatizado; por lo que el objetivo será realizar un diagnóstico rápido de las lesiones vitales, iniciar cuanto antes las medidas de resucitación encaminadas a salvar la vida del paciente y minimizar el tiempo de llegada al lugar donde se van a instaurar los cuidados definitivos.

A la llegada al lugar del suceso es fundamental señalizar y proteger la zona de nuevos accidentes, evitando el riesgo de los rescatadores, de los propios heridos y del resto de personas que pasen cerca del siniestro.

Es necesario realizar una valoración rápida de la situación en cuanto a necesidad de personal de bomberos o policía, al número de heridos, situación clínica de éstos, o más recursos sanitarios para atender a todos los accidentados de forma rápida.

Deben instaurarse inmediatamente las medidas de soporte vital avanzado dirigidas, en un primer momento, a salvar la vida y posteriormente, identificando aquellas lesiones graves, potencialmente peligrosas, que pueden complicar el pronóstico de los heridos.

Debe ser una prioridad siempre intentar disminuir el tiempo de llegada al hospital adecuado donde se vayan a proporcionar los cuidados definitivos, tratando de llevar al enfermo lo más estable posible.

 

FASES DE LA ASISTENCIA INICIAL

VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTOS INMEDIATOS

La valoración inicial se realiza mediante una exploración rápida, completa y organizada que no debe llevar más de 2-5 minutos y permite conocer de un primer vistazo aquellas situaciones que puedan suponer un riesgo para la vida del paciente o de graves lesiones, que precisen iniciar un tratamiento inmediato para su corrección.

Se debe realizar de forma sistematizada, e indicar, además, el orden de prioridades que deben atenderse; de forma que no se pasará a la siguiente fase sin haber solucionado la anterior. Así se habla de la valoración inicial del traumatizado mediante el A, B, C, D, E.

A. Apertura de la vía aérea con control cervical: La apertura de la vía aérea es una maniobra prioritaria en el manejo del paciente traumatizado grave, ya que «la obstrucción de ésta es la causa más frecuente de mortalidad evitable en el paciente traumatizado» debido a la caída de la lengua hacia atrás, obstruyendo la vía respiratoria.

Esta apertura se debe realizar siempre con estricto control cervical, mediante maniobras manuales de tracción de la mandíbula y colocación de la cánula de Guedell en el paciente inconsciente, descartando la existencia de cuerpos extraños en orofaringe (dentaduras que se movilizan, sangre, vómitos, etc.).

El aislamiento definitivo, si fuese necesario, se realizará mediante intubación orotraqueal de elección (si ésta no es posible, habría que elegir otro método, quirúrgico o no, como la mascarilla laríngea, el Combitube, el tubo laríngeo o la cricotiroidectomía). Debe realizarse una fijación bimanual de la cabeza del paciente mientras se realizan todas estas maniobras, con el fin de impedir la flexoextensión, rotación o lateralización del cuello, hasta que se coloque un collarín cervical junto al inmovilizador.

 

B. Ventilación: Debe exponerse el tórax del paciente y realizar una rápida inspección y palpación para descartar fracturas costales, heridas abiertas o penetrantes, etc.

En situación de gravedad del paciente hay que descartar y tratar, si existen, patologías de alto riesgo (neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, neumotórax abierto).

Administrar a todo traumatizado grave oxígeno mediante mascarilla al 30-50% o bien mascarilla de reinhalación a alto flujo (10-15 I/min) con el fin de conseguir saturaciones de oxígeno > 95%, ya que siempre existe algún grado de hipoxia, afectación de la vía aérea, traumatismo torácico, hipoventilación por traumatismo craneoencefálico (TCE) o ipovolemia.

Cuando la ventilación se hace insostenible debe de hacerse la intubación orotraqueal tras la correspondiente aspiración, relajación y analgesia del paciente según su situación hemodinámica; conectándolo a ventilación mecánica con concentraciones de oxígeno del 100%.

Los criterios clínicos para aislar la vía aérea mediante intubación son los siguientes:

1. Presencia de apnea.

2. Frecuencia respiratoria (FR) < 10 rpm o > 35 rpm.

 3. Afectación de la vía aérea por trauma maxilofacial grave o por quemadura inhalatoria.

 4. Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación con la administración de 02 a alto flujo con mascarilla.

 5. Disminución del nivel de conciencia que impide asegurar una vía aérea permeable.

 

C. Circulación y control de hemorragias: Es prioridad absoluta evitar que el paciente siga sangrando. El control de las hemorragias externas debe realizarse mediante compresión en la zona de hemorragia, estando los torniquetes absolutamente contraindicados, salvo en casos de amputaciones traumáticas en las que, incluso ahí, la mayoría de veces no serían necesarios y mediante un vendaje compresivo correcto es fácil cohibir la hemorragia.

No deben extraerse nunca los cuerpos extraños penetrantes de aquellos lugares donde no se sepa qué estructuras están afectadas y sean además, difícilmente compresibles para evitar el sangrado (cuello, tórax, abdomen)

Cuando se habla de un paciente politraumatizado, la hipotensión suele ser sinónimo de hipovolemia en la mayoría de los casos, sin embargo, aun siendo verdad, es un signo demasiado tardío de shock hipovolémico, ya que los mecanismos compensadores del organismo hacen que las cifras tensionales, en un paciente previamente sano, no desciendan hasta que no han perdido más de un 30% de la volemia, con lo que se empezaría de forma tardía su tratamiento. Por ello es fundamental la valoración de los signos de perfusión periférica como el color y la temperatura de la piel, el llenado capilar, la amplitud del pulso, la frecuencia cardíaca y la situación neurológica; indicarán, en conjunto y de forma precoz, la manifestación de hipovolemia.

La presión arterial también se valorará posteriormente, pero para tener una estimación aproximada en los primeros momentos se realiza una similitud entre los pulsos periféricos y centrales con la presión arterial, de forma que:

1.  Si existe pulso radial equivale a una presión arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg.

2. Si no existe pulso radial pero sí femoral, equivale a una PAS entre 50 y 90 mmHg.

               3. Si sólo existe pulso carotídeo, equivale a una PAS < 50 mmHg.

Se debe realizar la canalización de dos vías venosas, de elección periférica, corta y de grueso calibre. Si ello no es posible, de segunda elección será la vía central (en niños la vía intraósea). Con ello se realizará una infusión de volumen a base de cristaloides y coloides de forma rápida. El ATLS indica el aporte de 2 litros de cristaloides (Lactato de Ringer idealmente o suero salino fisiológico) de forma inicial e ir valorando mientras se infunde la respuesta sobre el paciente. Siempre debe tenerse presente la situación del paciente su patología ya que podría estar contraindicada la infusión de grandes cantidades de volumen (p. ejemplo TCE grave, traumatismo torácico importante o situación de insuficiencia cardíaca.

Si una vez infundidos los 2 litros de volumen el paciente sigue inestable, habrá que seguir con más volumen hasta que se le pueda transfundir sangre.

Hay que tener claro que nunca se debe retrasar el tratamiento quirúrgico en pacientes que necesitan de éste para estabilización por intentar canalizar vías venosas muy complicadas en pacientes en shock o por esperar a la infusión volumen para comenzar el traslado al hospital.

 

   D. Déficit neurológico: Debe realizarse una valoración neurológica rápida para determinar el nivel de conciencia del paciente. Ésta puede ser mediante la regla AVDN (Alerta, respuesta a estímulos Verbales, a estimulos Dolorosos, o No respuesta) o bien mediante la escala de Glasgow (GCS), junto con el tamaño y reactividad pupilar.

Existen alteraciones del estado neurológico que pueden deberse a diversas circunstancias, como por ejemplo hipoperfusión cerebral, por hipoxia o hipotensión, TCE o incluso intoxicación por alcohol y/o drogas; por lo que habrá que ser cauto en la primera valoración.

Si se determina que el nivel de conciencia está disminuido, con una puntuación GCS inferior a 9, debe aislarse la vía aérea
de forma definitiva mediante intubación orotraqueal.

 

E.  Exposición y control de temperatura ambiental: Hay que retirar la ropa para exponer al paciente lo suficiente como para descartar lesiones de gravedad o fracturas abiertas, evitando desnudarle totalmente hasta no estar en un lugar cubierto. Además se debe preservar al enfermo de la hipotermia, es obligado velar por su intimidad evitando exposiciones innecesarias a la intemperie. Por ello, debe mantenerse caliente el habitáculo de la ambulancia o de la sala de exploración e incluso calentar los fluidos de perfusión para poder conseguir su estabilización hemodinámica, que estando hipotérmico sería muy difícil de conseguir.

 

VALORACIÓN SECUNDARIA

Se trata de realizar una exploración física minuciosa, completa y rigurosamente sistematizada, desde la cabeza hasta los pies; inspeccionando, palpando y auscultando al paciente para detectar todas aquellas lesiones que se pudieran haber obviado o puedan dar lugar a un empeoramiento de su estado.

 

1. Cabeza y cara: Hay que palpar el cráneo y cuero cabelludo para descubrir fracturas, hundimientos, etc., así como todas las estructuras óseas faciales descartando o no la presencia de asimetrías faciales, hematomas, erosiones, heridas, movilidad anómala de maxilares o mandíbula, etc.

Aprovechar este momento para explorar los ojos y la agudeza visual, sobre todo en aquellos pacientes con traumatismo facial importante en quienes se sospeche edema palpebral posteriormente y que en el transcurso de poco tiempo sea
imposible de ver.

Explorar oídos y fosas nasales para descartar pérdidas de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) (otorragia, otorraquía, rinorraquia), hematoma en mastoides o de tejidos periorbitarios que harán sospechar una fractura de la base del cráneo (que además, contraindicaría la colocación de una sonda nasogástrica y en caso de necesitarla, sería por vía orogástrica).

2. Región cervical: Realizar una inspección exhaustiva buscando erosiones, heridas penetrantes, hematomas o desviaciones traqueales. Debe palparse las apófisis espinosas cervicales en busca de hundimientos o protrusiones que indiquen lesión cervical. Observar  presencia de enfisema subcutáneo, así como los pulsos pedios y estado de las venas yugulares.

Durante la exploración se retirará el collarín cervical teniendo la cabeza y cuello del paciente inmovilizado utilizando fijación bimanual, volviendo a colocarlo una vez finalizado. Es importante tener en cuenta que hasta un 20% de pacientes que presentan bajo nivel de conciencia y las lesiones supraclaviculares van a tener lesión de columna cervical.

3. Tórax: Efectuar una inspección global del tórax en busca de heridas penetrantes que burbujean o soplan, asimetrías torácicas, movimientos paradójicos, hematomas o signos de contusión.

Palpación detenida para descartar crepitaciones por fracturas costales anteriores y posteriores, sin olvidarse de la clavícula y el esternón; descartar también la presencia de enfisema subcutáneo.

Realizar percusión torácica ante sospecha de neumotórax y/o hemotórax que puede orientar si se encuentra un hipertimpanismo o matidez, respectivamente. Auscultar ambos hemitorax y el corazón en busca de disminución o abolición del murmullo en alguna zona o presencia de ruidos anormales.

4. Abdomen: Explorar el abdomen en busca de erosiones, heridas penetrantes, dolor espontáneo a la palpación, defensa, que puede orientar a la n ecesidad de cirugía. Si existe dolor e inestabilidad a la compresión de crestas ilíacas o sobre sínfisis del pubis, debe sospecharse una fractura pélvica, por lo que se evitarán maniobras agresivas de apertura y cierre de crestas ilíacas para evitar un aumento del sangrado y riesgos de complicaciones añadidas.

Si existe salida de vísceras, deben envolverse en paños estériles si es posible, y humedecidos en suero fisiológico templado  sin intentar su introducción en la cavidad abdominal.

En general, la exploración abdominal suele ser bastante anodina y no puede descartarse claramente que exista o no patología.

Hay que tener en cuenta que hasta un 30% de fracturas costales bajas y lesiones diafragmáticas se asocian con lesiones hepáticas o esplénicas. Y sospechar ante traumatismos cerrados la posibilidad de sangrados también en retroperitonéo y por riñón.

 

5. Genitales y periné: No debe olvidarse la exploración en busca de equimosis, heridas, sangre en meato urinario; y realizar un tacto rectal cuando exista inestabilidad pélvica o lesión medular en busca de sangre, integridad de la pared, situación de la próstata y tono del esfínter anal, y en su caso, tacto vaginal descartando sangrados y laceraciones.

Es importante recordar que la colocación de una sonda vesical estaría contraindicada en caso de existir sospecha de lesión uretral (sangrado por uretra, equimosis perineal, hematoma escrotal, próstata no palpable o elevada).

 

6. Lesiones ortopédicas y de columna: Palpar completamente las extremidades y las articulaciones, descartando dolor, deformidad, crepitación, impotencia funcional, valorando también la movilidad activa y pasiva de los miembros.

Existen dos situaciones importantes que pueden provocar hipotensión grave; las fracturas de fémur y las fracturas pélvicas (sobre todo las inestables), que pueden llevar a hipovolemia. Estas últimas pueden conllevar, además, lesiones asociadas de vísceras abdominales, uretrales o de vejiga.

Hay que palpar los pulsos periféricos antes y después de cada movilización de una fractura para comprobar que no existe compromiso vascular.

Voltear al paciente con cuidado y en bloque, manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-tronco mientras se palpan pófisis espinosas dorsolumbares para verificar si hay protrusiones o hundimientos de éstas.

 

7. Exploración neurológica: A continuación se realiza una exploración neurológica más completa mediante la escala de Glasgow, si es que no se había hecho anteriormente, con valoración de la actividad motora y sensitiva y de los reflejos osteotendinosos. Para realizar una correcta valoración neurológica mediante esta escala lo importante no es una cifra aislada, sino la secuencia de las distintas valoraciones, y observar si mejoran o empeoran.

Volverán a valorarse el tamaño y reactividad pupilar, observando si existen cambios respecto a la situación previa.

Cuando se actúa sobre un paciente traumatizado es importante conocer el mecanismo del accidente, cómo ha sido, donde, si había más vehículos implicados y si llevaba medidas de seguridad (en caso de accidente de tráfico), tiempo transcurrido, si ha permanecido atrapado. Y además, los antecedentes personales como en cualquier paciente, enfermedades, alergias, fármacos y tratamientos realizados, etc, si es que el paciente está consciente o hay familiares que informen; deben recogerse todos los datos por escrito, así como las actuaciones realizadas con el paciente.

Hay que tener en cuenta que la patología traumática es dinámica, es decir, que va cambiando con el tiempo, de forma que el paciente puede irse deteriorando progresivamente por lo que son necesarias revaluaciones continuas hasta la llegada al hospital de destino.

El traslado se realizará a un centro útil, esto es, capaz de realizar los cuidados definitivos que precise este paciente, o bien que pueda solventar la complicación mayor capaz de poner la vida del paciente en peligro de una forma inicial.

 

TRAUMATISMOS ESPECÍFICOS

Traumatismo craneoencefálico (TCE):

El TCE se produce tras la acción de un agente mecánico externo que incide sobre los componentes craneales e intracraneales pudiendo dar lugar a pérdida de la conciencia. Su incidencia es alta en individuos jóvenes, siendo una de las principales causas de mortalidad por traumatismo, y los accidentes de tráfico su principal etiología.

Clasificación

1. TCE leve: Aquellos cuya puntuación en la escala GCS es 14-15.

2. TCE moderado: Aquellos cuyas puntuaciones en el GCS son de 9-13.

3. TCE grave: Aquellos con un GCS igualo inferior a 8. Todo traumatizado con un GCS igual o inferior a 8 es indicación de intubación endotraqueal con el objeto de mantener aislada y permeable la vía aérea.

Sin embargo, a la hora de clasificar correctamente los TCE habrá que descartar aquellas alteraciones del nivel de conciencia debidas a otras causas distintas que pudieran estar causando el TCE, como el alcohol, las drogas, accidentes cerebrovasculares, estados críticos , trastornos metabólicos como la hipoglucemia, etc. Esto es importante ya que el GCS tiene una fuerte vinculación entre la puntuación obtenida y el pronóstico del paciente.

Ante todo paciente con TCE debe valorarse: pérdida de conciencia transitoria inicial, amnesia y/o cefalea, alteración del nivel de conciencia por la escala de Glasgow, signos de hipertensión intracraneal y si existe déficit neurológico focal.

Un paciente con TCE puro no dará lugar a signos de shock hipovolémico; si éstos se producen, habrá que buscar la posible causa en lesiones asociadas no craneales.

 

Signos de sospecha de fractura de base del cráneo

1.  Equimosis sobre párpados superiores

2.  Hematomas periorbitarios bilaterales (ojos de mapache).

3.  Desarrollo gradual de equimosis sobre la mastoides.

4.  Otorragia en ausencia de traumatismos del conducto auditivo externo.

5.  La otorrea o rinorrea del LCR confirman el diagnóstico.

 

Manifestaciones clínicas de hipertensión intracraneal

1. Cefalea progresiva.

2. Vómitos (en escopetazo).

3. Edema de papila (es un signo importante pero tardío).

4. Paresia del VI par (puede ser un falso signo de HTIC o bien un signo real pero tardío).

5. Disminución del nivel de conciencia.

6. Alteraciones cardiovasculares aumento de la PA media y bradicardia.

7. Alteraciones respiratorias: patrón de Cheyne-Stokes.

8. Herniación cerebral: la anisocoria es un signo importante, pero hay que tener en cuenta que una anisocoria reactiva en ausencia de otros datos neurológicos es un signo frecuente en sujetos sanos.

 

Tratamiento del TCE

Reposo absoluto con la cabecera de la cama elevada 30°.

Dieta: Si presenta vómitos, dieta absoluta, suero glucosalino 1.500ml/24h, y metoclopramida (Primperan) 1 amp./8 h IV Si no tiene vómitos: dieta líquida.

Analgesia: Metamizol magnésico (Nolotil) 1 amp./8 h IM o IV evitar opiáceos y depresores del sistema nervioso central.

 

 Ante TCE graves:

 

1.    Intubación orotraqueal previa sedoanalgesia y relajación correcta, que no altere la hemodinámica del paciente.

2.    Manitol al 20% 0,5-1 g/kg (250-500 mi) IV en 30 minutos

3.  Hiperventilación: No se debe realizar sin tener monitorizada la presión intracraneal (PIC). Se debe mantener una paC02 igual o superior a 30-35 mmHg.

4. Esteroides: No usarlos por no mejorar el pronóstico del paciente y tener riesgos (complicaciones sépticas, hiperglucemias, hemorragias digestivas).

5.   Es fundamental mantener una presión arterial media (PAM)  90 mmHg (manteniendo una PAS > 120 mmHg) y adecuada oxigenación (mantener sato2 > 95%)

 

Traumatismos torácicos

Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared torácica, pulmones, corazón, grandes vasos y el resto de estructuras mediastínicas. Son la causa fundamental de muerte en el 25% de los traumas y su etiología más frecuente son los accidentes de tráfico, seguidos a gran distancia de las precipitaciones al vacío.

Existen una serie de lesiones que son de gravedad extrema y que de no ser diagnosticadas durante la fase de valoración inicial, ya que  es fundamental iniciar el tratamiento inmediatamente por ser letales.


Éstas son:

1. Obstrucción de la vía aérea.

2.  Neumotórax a tensión

3.  Neumotórax abierto

  4.  Neumotórax masivo

  5.  Tórax inestable

         6. Taponamiento cardíaco

 

Neumotórax a tensión

 

Es importante recordar que el diagnóstico debe ser clínico y no radiológico, dada su gravedad.

Presenta una clínica de dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión desviación de la tráquea contralateral, ausencia homolateral de ruidos respiratorios, hipertimpanismo a la percusión e ingurgitación yugular (caso de no asociarse a hipovolemia).

Se debe realizar diagnóstico diferencial con el taponamiento cardíaco y un tratamiento inmediato de descompresión que será inicialmente paliativa, en el segundo espacio intercostal línea medioclavicular, o definitivo, mediante tubo de tórax en el 4°o 5° espacio intercostal línea axilar media.

Neumotórax abierto (herida aspirante de tórax)
Producido habitualmente por traumatismo penetrante. Si la apertura de la pared torácica es mayor de dos tercios del diámetro de la tráquea, el aire entra por el orificio torácico en cada esfuerzo respiratorio por la menor resistencia a su través, ocasionando una alteración en la ventilación efectiva con el consiguiente estado de hipoxia.

El tratamiento consiste en el cierre de la herida lo más pronto posible con apósito lubricado o impermeable, fijado por tres de sus lados, permitiendo la salida de aire (válvula unidireccional) o bien colocando un parche valvular.

Posteriormente, colocar un tubo de tórax en un área distante de la herida torácica hasta el cierre quirúrgico definitivo.

Tórax inestable (volet costal)

Se trata de una situación producida por fracturas en dos o más puntos, a nivel anterior o lateral de tres o más costillas contiguas, o por fractura en un punto, más desinserciones costales o fractura esternal.

Es característico el movimiento paradójico de un segmento del tórax (hundimiento de la zona en inspiración y protrusión en espiración), así como el bamboleo mediastínico, en el que durante la inspiración se desplaza hacia el hemitórax contralateral (sano) y en espiración hacia la lesión.

Se produce, además, una lesión del parénquima pulmonar subyacente, que suele ser importante pudiendo producir hipoxia grave.

El tratamiento dependerá de la situación clínica. Así, los leves sólo precisarán de analgesia más oxigenación; en cambio, los graves, es precisa la intubación y ventilación mecánica.

 

Traumatismo abdominal

Es responsable del 10% de las muertes traumáticas y en un 80% se asocia a otras lesiones (pelvis, tórax, ortopédicas, TCE, etc.).

Es importante la historia del accidente o suceso ya que orientará sobre el posible tipo de patrón lesional.

El objetivo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es quirúrgico o no; para ello se sigue la semiología habitual:

 

1. Inspección: Buscar erosiones, hematomas, heridas, lesiones «en banda», etc.

2. Palpación: Zonas dolorosas, defensa muscular, fracturas costa- les (lesión hepática o esplénica en un 10-20%), crestas ilíacas y sínfisis del pubis, etc.

3. Percusión: Matidez (líquido) en hemoperitoneo, timpanismo (aire) en dilatación gástrica o falta de matidez hepática en Neumoperitoneo.

4. Auscultación:la ausencia de ruidos peristálticos puede sugerir abdomen quirúrgico.

 

Sin embargo, existe un 50% de falsos positivos y de falsos negativos cuando sólo se emplea la valoración clínica como criterio diagnóstico en las lesiones abdominales, por lo que la realización de pruebas complementarias (punción, lavado peritoneal, ecografía, tomografía computarizada (TAC) es fundamental.

Sospechar lesiones de vísceras macizas tras impacto directo, afectación hepática o esplénica ante fracturas costales bajas, afectación del diafragma en fracturas pélvicas, lesiones de víscera hueca por cinturón de seguridad, fracturas lumbares por hiperflexión, etc.

El manejo terapéutico se basa en el intento de estabilización hemodinámica, aunque ello no debe retrasar nunca la llegada al Hospital si se precisa de cirugía para su estabilización.

El trauma abdominal penetrante o abierto requiere laparotomía mediante signos de irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica, evisceración, hemorragia incontrolable, etc.

Traumatismo medular

Todo paciente politraumatizado tiene lesión cervical mientras no se demuestre lo contrario, especialmente en traumatismos por encima de las clavículas o si el enfermo presenta alteración del nivel de conciencia, por lo que la actuación debe ir dirigida a proteger aquella inicialmente.

La mayor frecuencia se da entre personas jóvenes de 20 a 30 años, siendo las causas más frecuentes los accidentes de tráfico (50%), precipitaciones (20%) y accidentes deportivos (15%), a menudo por zambullidas.

El lugar que más frecuentemente se lesiona y que tiene mayores consecuencias es la columna cervical (40-50%).

Hasta en un 5% existe lesión medular asociada en el politraumatizado y un 10% de los que sufren traumatismo medular pueden tener lesiones secundarias producidas por una inadecuada movilización del paciente, de ahí la insistencia de una adecuada movilización e inmovilización en el traumatizado.

Existen varios signos clínicos que alertarán sobre la presencia de una lesión medular:

1.  Insensibilidad en los miembros o imposibilidad de movilizar brazos y/o piernas con dolor en algún punto de la columna vertebral

2. Priapismo.

3. Hipotensión arterial con bradicardia relativa (shock medular).

4. Déficit motor y sensitivo (parálisis flácida y arreflexia) con nivel lesional y disminución o abolición del tono del esfínter anal.

5. Íleo paralítico, retención urinaria aguda o incontinencia vesical.

 

El manejo terapéutico se basará en:

1. Reforzamiento de las medidas de inmovilización.

2. Corticoides: metilprednisolona (Solu-Moderin) a dosis inicial de 30 mg/kg en bolo IV (en 15 min). Seguido (a los 45 min) de perfusión continua a 5,4 mg/kg/h hasta completar 24 horas el paciente ha recibido el tratamiento esteroideo antes de las 3 horas del suceso, pero si se inicia entre las 3 y 8 horas se mantendrá hasta las 48 horas siguientes.

3. Si existe shock medular: infusión de líquidos y si no hay respuesta, fármacos inotrópicos (dopamina).

El politraumatizado en situación de PCR

Debe manejarse igual que el resto de los paros, teniendo en cuenta algunas particularidades:

1. La maniobra frente-mentón está contraindicada. La apertura de la vía aérea se realizará mediante maniobra de elevación del mentón o adelantamiento mandibular.

2. Todas las maniobras se realizarán con riguroso control cervical.

3. El paro cardiorrespiratorio (PCR) se produce frecuentemente por obstrucción de la vía aérea, exsanguinación o lesiones graves del sistema nervioso central (SNC). La causa más frecuente de muerte evitable en el paciente traumatizado es la obstrucción de vía aérea por la caída de la lengua, con lo que una reanimación rápida y de forma correcta puede resultar efectiva.

4. El control manual de las hemorragias externas, unido a la administración masiva de fluidos, previa canalización de dos vías cortas y gruesas, será fundamental para revertir una situación de disociación electromecánica por hipovolemia.

5. El neumotórax a tensión y, más raramente, el taponamiento cardíaco, también son causa de PCR, que debe tratarse de forma específica y rápida.

 

BIBLIOGRAFÍA

MORILLO Javier. Manual de enfermería. Asistencia prehospitalaria urgente: Asistencias prehospitalaria al politraumatizado. España 2007. Pág. 363-401.

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